ثانياً: اضطرابات الإرقاء الدموي، واعتلالات تخثر الدم الوراثية

1. اضطرابات الإرقاء الدموي (Haemostatic Disorders)

يُعرّف الإرقاء الدموي (Haemostasis) بأنه: عملية وقف النزف من الأوعية الدموية. ولهذه العملية عدة مكونات تتفاعل مع بعضها، خاصة عندما تصاب الأوعية الدموية بأذى، يؤدي إلى حالة نزف. وهذه المكونات هي:

أ. الأوعية الدموية

ينقبض جدار الوعاء عندما يتعرض إلى أي أذى، خاصة إن كانت الإصابة مصحوبة بتلف الجدار وهروب الدم وإحداث حالة نزف، ولذلك، فإن انقباض جدار الوعاء من شأنه شد أو تصغير حجم التلف، الذي أحدثته الإصابة في جدار الوعاء الدموي، وإيقاف النزف، أو تقليل حجمه.

ب. الصفيحات الدموية (Blood Platelets)

تسهم الصفيحات الدموية في وقف النزف بتجمعها مع بعضها، إضافة إلى التصاقها مع جدار الوعاء المتأذى، وبذلك تتكون كتلة من هذه الخلايا (اُنظر صورة تشابك صفيحات الدم)، من شأنها سد الفجوة التي أحدثتها الإصابة في جدار الوعاء الدموي، وإيقاف النزف. كما أن الصفيحات تفرز بعض المواد مثل (Hydroxytryptamine, Thromboxane A2 5-) من داخلها، التي تؤدي إلى انقباض جدار الوعاء الدموي، وهذا من شأنه تقليل كمية النزف. كما تفرز الصفيحات بعض المواد، التي تساعد في عملية تخثر الدم، بما يعين على سد الفجوة في جدار الوعاء.

ج. تخثر الدم (Blood Coagulation)

هو سلسلة من التفاعلات تؤدي في نهايتها إلى تكوين علاقة من الليفين (Fibrin Clot)، وهي ـ بمعنى آخر ـ تحويل الدم من سائل إلى كتلة لزجة (اُنظر صورة جلطة دموية) تسد الحيز، الذي أحدثته الإصابة في جدار الوعاء الدموي. وتعتمد هذه التفاعلات على وجود أحد عشر عامل تخثر الدم، أُطلق عليها أسماء مختلفة، إضافة إلى إعطائها أرقاماً رومانية، حسب تسلسل اكتشافها، بدءً من الرقم (1) أ (I بالروماني) إلى الرقم (13) XIII بالروماني)، علماً بأنه لا يوجد عامل يحمل الرقم (6).

وهذه المقدمة ضرورية لمعرفة الحالات النزفيه الوراثية، التي يكون سببها خلل وراثي في جدار الأوعية الدموية، أو في الصفيحات، أو في آلية تخثر الدم.

(1) الأمراض النزفية الوراثية (Heriditory Haemorrhacic Disorder)

الأمراض النزفية الناجمة من اضطرابات الأوعية الدموية

(أ) توسع الشعيرات الوراثي (Hereditory Telengectasia)

يصيب هذا المرض الأوعية الصغيرة، (مثل الشرينات والشعريات والأوردة الصغيرة) في الجلد، والأغشية المخاطية حيث تصاب بالتوسع نتيجة فقدان غطاءها العضلي والليفي، وتبقى فقط الخلايا البطانية (Endothelial cells). لإضافة إلى ذلك قد تتكون صارفة وعاتية، توصل بين الشرايين والأوردة في الكبد والرئتين أو الطحال، وغالباً ما يظهر المرض في سنوات الطفولة الأولى.

وبداهة، أهم علامات المرض، النزف في أعضاء الجسم ذات الأوعية المصابة. وقد يحدث ذلك في الجهاز الهضمي، أو الأنف، وقد تحدث حالات النزف مصادفة، أو بعد الإصابة، وقد تكون حالات النزف مميتة.

·   التشخيص

تكون نتائج كل اختبارات تخثر الدم عادية، ولذلك يعتمد التشخيص على تحديد أماكن توسع الأوعية الدموية.

·   العلاج

لا يوجد، في الوقت الحاضر، وسائل علاجية من شأنها إعادة الأوعية المصابة إلى وضعها الطبيعي، ولذلك، فالمجهودات العلاجية تتركز في علاج النزف، في الأماكن التي تحدث فيها، بالضغط الموضعي. وقد يُلجأ إلى نقل الدم (خلايا الدم الحمراء المركزة)، وإعطاء الحديد، إذا كان هناك دليل على فقر الدم.

(ب) متلازمة إهلردانلوس (Ehler Danlos Sydrome)

مرض وراثي يصيب الأوعية الدموية، وهو نادر الحدوث، وهو يصيب النسيج العام (Collagenfibres)، خاصة ذلك المحيط بالأوعية الدموية. وقد يؤدي إلى سهولة حدوث حالات النزف، خاصة بعد الإصابات البسيطة حتى عند الحركة الجسمانية المعتادة. ولذلك تكون علامات المرض الرعاف، أو ظهور كدمات بقعية تحت الجلد، أو الأغشية المخاطية. وقد يحدث نزف داخل العضلات، يصاحبه ألم شديد، أو قد نزف في الجهاز الهضمي، أو البولي، أو بعد العمليات الجراحية البسيطة، أو أثناء، أو عقب، عملية الولادة.

·   العلاج

لا يوجد علاج لهذا النوع من المرض الوراثي، فقط تتبع الخطوات السابقة الواردة في علاج توسع الشعيرات الوراثي، خاصة إذا كان كمية النزف كبيرة. أما الكدمات الجوهرية، التي قد تكون مؤلمة، خاصة إذا كان النزف داخل العضلات، فتعطي مسكنات الألم.

(2) الأمراض النزفية الناجمة من أمراض الصفيحات الوراثية

في معظم أنواع هذه الأمراض الوراثية، تكون الصفيحات طبيعية العدد ولكن مضطربة الوظيفة، وأحياناً الشكل. لذلك، يكون النزف من الأغشية المخاطية، ومن الأنف (الرعاف)، والجهاز الهضمي، والجهاز البولي، إضافة إلى نزف نسميه تحت الجلد، وهو من العلامات الأكلينكية لاضطراب وظيفة الصفيحات. وقد يكون حدوث النزف عفوياً، أو بعد التعرض للإصابة، أو العمليات الجراحية البسيطة، مثل خلع الأسنان.

وهناك عدة أنواع من اضطراب الصفيحات الكيفي الوراثي، أهمها:

(أ) داء جلانزمان (Glanzman Thrombosthensia)

وهو أكثر هذه اضطرابات شيوعاً، وينتقل كصفة جسمية مقهورة. وقد توصل العلم إلى تحديد الخلل المسبب لهذا الداء، وهو غياب، أو نقصان، مستقبلات بروتينية سكرية من نوع GP11b/111a من غشاء الصفيحات، تؤدي إلى عدم مقدرتها على الاتحاد مع فيبرين الدم، ولذلك تفشل الصفيحات في أداء دورها الطبيعي، في التجمع وإيقاف النزف من الأوعية الدموية صغيرة الحجم.

ويمكن تشخيص المرض من خلال اختبارات تجمع الصفيحات (Platelet Aggregation)، حيث لا تستجيب صفيحات المريض للاستثارة، بواسطة مواد فسيولوجية، مثل: الأدرينالين ومادة أدب (ADP) حامض أراكيدونيك. وتفشل في التجمع، خلافاً لما يحدث في الصفيحات الطبيعية. إضافة إلى ذلك، يمكن قياس تركيز GP11b/111b في صفيحات المريض، الذي قد يكون غائباً أو متدني التركيز.

·   العلاج

إذا كان النزف حاداً، تجنباً لفقد كميات كبيرة من الدم، تنقل للمريض صفيحات الدم المركزة، وهي أحد المشتقات التي يفصلها بنك الدم، من دماء المتبرعين الأصحاء. كما يمكن، أيضاً، الاستعاضة عن نقل الصفيحات المركزة بعقار (DDAVP) الذي يُنشّط الصفيحات، خاصة إذا كان الداء من النوع الخفيف. أما إذا كانت كمية النزف كبيرة، فيُنقل للمريض، إضافة للصفيحات المركزة، خلايا الدم الحمراء المركزة. وإذا ثبت أن المريض يعاني من فقر الدم فيُعطى جرعات من الحديد.

(ب) متلازمة بيرنارد سولير (Bernard Soulier Syndrome)

وفي هذه الحالة، يكون الخلل في مستقبلات أخرى غير GP11b/111b، وهي المسؤولة عن الارتباط بعنصر فون وبليبراند، الذي يؤدي إلى تجمع الصفيحات لسد أي تلف في جدار الأوعية الدموية، وإيقاف النزف.

وطرق تشخيص متلازمة بيرنارد سولير وعلاجه، هي مثل داء قلانزمان.

(ج) نقصان الحبيبات الداخلية للصفيحات (Deficiency of platelet granules)

تفرز الحبيبات الداخلية للصفيحات عدة مواد، تنظم خصائصها وتساعدها في أداء دورها في إيقاف النزف. وكذلك، إذا كان هناك نقصان لهذه الحبيبات، يصعب على الصفيحات القيام بدورها كاملاً، في إيقاف النزف. وتبعاً لذلك تكون علامات المرض وتشخيصه وعلاجه، مماثلة لما ورد في داء قلانزمان، ومتلازمة بيرنارد سولير.

(3) الأمراض النزفية الناجمة من النقص الوراثي لعوامل تخثر الدم

أهم هذه الأمراض وأكثرها انتشاراً هو الناعور أ (Haemophilia A)، الذي ينتج من الغياب، أو النقصان الوراثي، لعامل تخثر الدم الثامن (Factor VIII). والمرض الثاني المماثل له هو الناعور ب (Haemophilia B)، وينتج من الغياب، أو النقصان، لعامل التخثر التاسع (Factor IX ). وأما الغياب أو النقصان الوراثي لبقية عوامل التخثر، فإن حدوثه شديد الندرة.

(أ) الناعور أ (Haemophilia A)

يُعد هذا النوع من أكثر الأمراض النزفية شيوعاً وخطورة، ويصيب الذكور بشكل خاص، وينتقل من طريق الإناث ولكن نادراً ما تصاب الإناث به.

وتؤكد المعلومات الإحصائية أن حدوث هذا المرض، يكون حالة واحدة بين 10.000 نسمة، في كل دول العالم. ويمكن أن تظهر علامات المرض النزفية منذ الولادة. وينتقل المرض كصفة مقهورة مرتبطة بالجنس، حيث تحمله كروموسوم X؛ وتبعاً لذلك إذا حملت أنثى، وهي تحمل المرض، فهناك احتمال 50% أن يكون الجنين الذكر طبيعياً، واحتمال 50% أن يكون الجنين مصاباً، وبداهة فإن كل أنثى تولد لمصاب بالناعور، تكون حاملة للمرض، ولكن لا ينقل المصاب بالناعور المرض إلى أبنائه الذكور.

(ب) عامل التخثر الثامن

إن حامل الدم الثامن المضاد للناعور (FVIII:C)، هو بروتين سكري صغير الحجم، يحمله بروتين أكبر حجماً، هو عامل فون ويلير براند von Willebrand Factor. والعامل الثاني مهم لا تكتمل من دونه عملية تخثر الدم. وفي مرضى الناعور يوجد تدنٍ أو عدم وجود تصنيع للعامل الثامن.

·   الأعراض السريرية

تعتمد شدة الأعراض النزفية، على درجة نقصان العامل الثامن. فإذا كان مستوى تركيز العامل الثامن، أقل من 1%، من المستوى الطبيعي، ينتج عن ذلك أقصى درجات مرض الناعور. فتحدث نزوف شديدة وعفوية، في المفاصل المتحركة والعضلات، أو بعد الإصابات الخفيفة.

أما إذا كان مستوى تركيز العامل الثامن بين 5 و25%، فقد ينتج عن ذلك نزف شديد بعد العمليات الصغيرة، مثل خلع الأسنان، أو استئصال اللوزتين. وإذا كان مستوى التركيز بين 25 إلى 50% من المستوى الطبيعي، فينتج عن ذلك نزف شديد بعد العمليات الكبيرة، والإصابات الخطرة. ويُعد التركيز من 50% وأكثر طبيعياً، لا تصاحبه أعراض نزفية.

ويحدث النزف في أجزاء الجسم المتحركة خاصة المفاصل، كما تصاحب حركتها الآلام شديدة. وأكثر المفاصل تأثراً مفصلَي الركبة والمرفق، ثم عنق القدم والكتف، وتأتي العضلات بعد المفاصل كأكثر الأمكنة إصابة بالنزف. أما النزف في الأنف، أو الجهاز العصبي، أو البولي، فنادر الحدوث. ومن المعروف أن تكرار النزف في المفاصل قد يؤدي إلى تشوها وصعوبة حركتها، عند تقدم العمر. و يعتمد التشخيص على قياس تركيز عامل التخثر الثامن في البلازما (مصل الدم).

·   العلاج والتحذير العام

يُعطى المريض جرعات من عامل التخثر الثامن المركزة، التي يمكن للمريض الاحتفاظ بها في الثلاجة في المنزل، واستخدامها متى أصيب بحالة نزفية. وعلى المريض أن يحمل بطاقة تشخيص الناعور، ودرجة نقصانه، وهل لديه أي أجسام مضادة للعامل الثامن، والتي قد تتكون في دم المريض، مع تكرار أخذ جرعات العامل الثامن العلاجية.

وتقل لدى المرضى، الذين تتكوّن لديهم مضادات لعامل التخثر الثامن، فعالية حقن هذا العامل، ولكن ظهرت حديثاً وسيلة علاجية لهم وهي إعطاؤهم عامل التخثر السابع المنشط، الذي يتجاوز الدور الذي يلعبه العامل الثامن في آلية تخثر الدم. وبذلك يتخثر دم المريض على الرغم من غياب العامل الثامن.

أما العلاج النهائي للناعور، فينتظر مجهودات الهندسة الجنينية علماً بأن مرضى الناعور، الذين ينقل إليهم الكبد، تتم لديهم عملية تصنيع العامل الثامن من قبل الكبد المنقول، وتنتهي بذلك إصابتهم بمرض الناعور.

إن العلاج الأمثل للنزف عند مرضى الناعور، هو حقن عامل التخثر الثامن المركز، الذي كان يستخلص من دم المتبرعين، ولكن كانت هناك مخاطر نقل بعض الأمراض الفيروسية، خاصة مرض الأيدز، والتهاب الكبد الفيروسي. ولكن في السنوات الأخيرة نجحت مجهودات تحضير عامل التخثر الثامن، بواسطة هندسة الجينات، دون الحاجة إلى استخلاصه من دم المتبرعين، أضحى العلاج أكثر سلامة من قبل.

ولكن إذا كان الحصول على عامل التخثر الثامن غير متيسر، فيمكن إعطاء المريض البلازما الطازجة المجمدة، أو أحد مشتقاتها، خاصة الرشابه القربة (Cryoprecipitate). كما يمكن استعمال عامل التخثر الثامن المحضر من دم الحيوانات، لعلاج المرضى الذين تتكون لديهم مضادات العامل الثامن البشري.

إن رعاية مرض الناعور صارت لا تقتصر على علاج النزف فحسب، بل هناك تدابير عامة ترعاها مراكز رعاية هؤلاء المرضى، وتشمل:

-   تثقيف المرضى بتجنب ما من شأنه تعريضهم إلى الإصابة أثناء العمل، كما يفضل قيامهم بأعمال تعتمد على القوى العقلية، أكثر من الجسمية.

-   الاهتمام بالعلاج السريع لنزف المفاصل، لتفادي التشوهات؛ وإذا حدثت هذه التشوهات يجب اللجوء إلى فروع الطب التخصصية، التي تساعد في تأهيل هذه المفاصل.

-   يفضل انضمام المرضى إلى عضوية الجمعيات، التي تهتم بشئون مرض الناعور، لتسهيل رعايتهم والوقوف على مستجدات العلاج.

وخلاصة القول، إن توفر عامل التخثر الثامن المركّز، جعل حياة مرضى الناعور شبه طبيعية، وسهّل عليهم الخضوع للعمليات الجراحية، بلا خوف من حدوث المضاعفات النزفية.

(ج) نقص العامل التاسع: داء كريسماس (Chrismas Disease)، أو ما يعرف بالناعور (Haemophilia B )

هذا المرض أقل انتشاراً من الناعور أ، وإن كان مبدأ التدبير والعلاج هو نفسه كما في الناعور أ، ولكن بإعطاء عامل التخثر التاسع المركز، إضافة إلى البلازما الطازجة المجمدة، إن لم يوجد العامل التاسع المركز.

(د) نقص عوامل التخثر الأخرى

يُعد نقص عوامل تخثر الدم الأخرى، نادر الحدوث للغاية وهو يؤدي ـ غالباً ـ إلى حالة نزفية تُعالج بإعطاء مستحضر العنصر الناقص، أو نقل البلازما الطازجة المجمدة.

·   مرض فون ويلبيراند (Von Willebrand Disease)

هو مرض نزفي وراثي، تظهر علاماته منذ الطفولة. ويختلف عن مرض الناعور بأن حدوثه ليس مقروناً بالجنس، إذ يصيب الجنسين، وينتقل كصفة جسيمة مقهورة.

وأهم مظاهره طول زمن النزف، ونقص في عامل التخثر الثامن، إضافة إلى نقص عامل فون ويليبراند، كما توجد اضطرابات في وظائف الصفيحات، إذا لا تستجيب للاستثارة بواسطة مادة ريستوسيتين (Ristocetin). ونقصان عامل فون ويليبراند لا يمكن الصفيحات من التجمع، وتكوين الكتلة التي توقف النزف، من الأوعية الدموية الصغيرة.

ويُشخص المرض من طريق القصة السريرية، إضافة إلى النزف تحت الجلد، أو في الأغشية المخاطية، فضلاً عن وجود حالات مماثلة في العائلة. كما يكون هناك امتداد في زمن النزف، مع تدنٍ كبير في تركيز عامل فون ويليبراند، وعامل التخثر الثامن، واضطراب خصائص الصفيحات الدموية.

وتعالج الحالات النزفية بواسطة نقل البلازمة الطازجة المجمدة، أو الرّسابه القرية، أو عامل فون ويليبراند المركز.

2. اعتلالات تخثر الدم الوراثية، المؤدية إلى نوبات خثرية داخل الأوعية الدموية

مثلما يكون النقص وراثياً في عوامل تخثر الدم، واعتلالات الصفيحات الدموية، المؤدية إلى حالات نزفية، فهناك، أيضاً، عدة أنواع من النقص الوراثي المؤدي إلى ارتفاع قابلية تخثر الدم داخل الأوعية Hypercoagulable states وانسدادها وتبعاً لذلك يتدنى أو يُنقطع إمداد الدم للعنصر، الذي تغذيه الأوعية الدموية المسدودة.

أ. الأسباب الوراثية لارتفاع قابلية تخثر الدم

تتحكم في عملية تخثر الدم ومدى نشاطها، عدة عوامل تثبط تخثر الدم؛ فإذا حدث نقص وراثي في هذه العوامل، يتدنى هذا التثبيط، وتكون الغلبة لتخثر الدم. فتنشط عوامله ويؤدي ذلك إلى تكوين جلطات دموية وانسداد جزئي، أو كلي، للأوعية الدموية، سواء كانت أوردة أو شرايين.

إن عوامل تثبيط تخثر الدم هي مضاد النتروجين الثالث (Antithrombin III)، بروتين ج (Protein C)، بروتين س (Protein S). وإذا كان هناك نقص وراثي في أي من هذه العوامل، فإن ذلك يؤدي إلى نوبات خثرية، وانسداد الأوعية الدموية، الذي قد يحدث منذ سنوات الطفولة، إذا كان النقص شديداً، أو في سنوات العمر المتقدمة إذا كان النقص خفيفاً، وتكاملت معه عوامل مرضية، زادت من القابلية للنوبات الخثرية، التي غالباً ما تحدث في أوعية الدّفاع، أو الرجلين، أو داخل البطن، وغيرها من أعضاء الجسم. ويمكن تشخيص النقص من طريق قياس تركيز هذه العوامل في دم المريض. أما العلاج فيكون: إما من طريق حقن عدة عقاقير تثبط تخثر الدم، مثل الهيبارين (Heparin)، أو مضادات فيتامين ك، مثل الورفارين (Warfarin )، أو بإعطاء مستخلص مضاد النتروجين، أو بروتين ج المنشط (Aetiared Protein C).

وقد تكون الأسباب المؤدية إلى تخثر الدم عوامل جينية، خاصة الاعتلال المؤدي إلى تصنيع عامل التخثر الخامس، المسمى عامل لايدين (Fadorv Leidin) ب، واعتلال الجينيات، التي تحكم تصنيع عامل التخثر الثاني (Prothrombin). ويصاحب تلك الاعتلالات نوبات خثرية تُشبه نقص مثبطات تخثر الدم. ويكون التشخيص ةالعلاج بالطرق نفسها المشار إليها من قبل.

ارتفاع مستوى الهوموسستين في الدم: (Homocysteinemia) قد يكون ثمة خطأ وراثي، يؤدي إلى تكدس مادة هوموسستين (Homocysteine) في الدم.

وتصاحب هذا الاعتلالات نوبات خثرية، وانسداد الأوعية الدموية. ويكون تشخيصها وعلاجها مثلما يعالج نقص مثبطات تخثر الدم، المشار إليها من قبل.

اعتلالات تكسير اللفين (Fibrinolysis)، مثل النقص الوراثي في مادة بلالامينوجين (Plasminogen). أو قد يكون هناك اعتلال في تصنيع اللفين، ويسمى (Dysfibrinogenaemia).

ب. اعتلالات بيروتينات المصل الوراثيه

هذه الاعتلالات نادرة الحدوث، ولعل أهمها هو فقدان المقدرة على تصنيع بروتينات المناعة، وهي بيروتينات قاما(Agammglobulinoemia) ( ووراثة هذا المرض لها صلة بكرومسوم، حيث يولد الطفل وهو يحمل بروتينات قاما، التي مصدرها الأم وتنتقل إليه أثناء الحمل من طريق المشيمة، وتستمر في حماية الطفل ضد العديد من الأمراض، حتى يبدأ تركيزها في التدني بعد الشهر السادس من عمر الطفل المصاب. وبعد ذلك، وفي غياب بروتينات قاما، مع عدم مقدرة الطفل في تصنيعها الذاتي، تكثر إصابة الطفل بالالتهاب البكترية أو الفيروسية. ويكون علاج مثل هؤلاء المرضى بإعطاء جرعات من بروتينات قاما، المستخلصة من دم البشر، أو المحضّرة من طريق الهندسة الجنيبية، التي هي أكثر سلامة، لأنها لا تنقل أي أمراض، مثل مستخلصات دم البشر.