سادسا - آلية وأنشطة المراقبة

36- ي تقريريَّ المقدمين إلى مجلس الأمن عملا بالفقرة 11 من القرار 986 (1995) والفقرة 3 من القرار 1111 (1997)، (S/1997/419 و S/1997/685، على التوالي) بينت بإيجاز المستويات الثلاثة لعملية المراقبة التي تقوم بها الأمم المتحدة في قطاعي الأغذية والصحة، وفي تقريري المقدم إلى مجلس الأمن عملا بالفقرة 3 من القرار 986 (1995) (S/1997/935/)، أوضحت تفاصيل آلية التتبع بوصفها من المكونات العامة لعملية المراقبة ووصفت الطابع المزدوج للمساعدة التقنية وعمليات التفتيش الموقعية في المحافظات الشمالية حيث تتحمل الأمم المتحدة مسؤولية تنفيذ البرنامج.

37- وقد اقتصرت أنشطة المراقبة التي اضطلع بها موظفو الأمم المتحدة خلال الفترة المشمولة بالتقرير على القيام برحلات نهارية فقط بسبب العمل بنظام عام لتوزيع الوقود بالحصص أثناء حدة توتر الحالة الأمنية في شباط/فبراير 1998. وأثناء تلك الفترة قامت وحدة المراقبة الجغرافية بمراقبة مرافق الأغذية، ومتعهدي الأغذية والدقيق، والعملاء، في منطقة بغداد والمحافظات المجاورة لها.

38- وأثناء الفترة واصل المراقبون الدوليون لبرنامج الأغذية العالمي زيارتهم لجميع المحافظات فيما عدا محافظات البصرة وميسان ونينوى وصلاح الدين. وبالنسبة لهذه المحافظات، تم الحصول من وزارة التجارة على إذن خاص لكبار الموظفين الوطنيين لبرنامج الأغذية العالمي لكي يقوموا بجمع إحصاءات من المرافق ذات الصلة، كان المراقبون الدوليون يقومون فيما بعد بالتحقق من صحتها. أما عمليات المراقبة من جانب منظمة الأغذية والزراعة (الفاو) فقد كانت محدودة كما تقلصت أنشطة اليونيسيف إلى درجة أنه لم يجر الاضطلاع بأن مراقبة في المحافظات الشمالية الثلاث أو في البصرة وميسان وذي قار. وتوقفت تماما زيارات المراقبين الدوليين أثناء الفترة من 19 إلى 26 شباط/فبراير التي تم فيها نقل مكان موظفي الأمم المتحدة لدواعي الأمن. وعندما استؤنفت أنشطة المراقبة العادية في 2 آذار/مارس. كانت جميع وحدات المراقبة قد اتخذت التدابير اللازمة لتعويض الفجوة التي حدثت في عملية المراقبة. وقامت الفاو واليونيسيف بتكثيف أنشطتهما في المحافظات التي لم يتسن لهما تغطيتها. وواصلت منظمة الصحة العالمية عملياتها للمراقبة وذلك بصورة رئيسية في المحافظات التي تسنى تغطيتها في غضون نفس اليوم كما أنها ركزت المراقبة على المخازن والمرافق الصحية في بغداد. وبالمثل ضاعفت وحدة المراقبة الجغرافية نشاطها طوال الأسبوعين التاليين لتعويض فترة الأسبوع التي توقفت فيها عملية المراقبة فضلا عن الفترة التي لم تتم فيها زيارة أي محافظات نائية. وقد انطوى ذلك على مراقبة جميع مرافق الأغذية وإجراء مقابلات مع 154 من متعهدي الأغذية والدقيق. وأبلغ مراقبو الأمم المتحدة أن توزيع الإمدادات تواصل دون انقطاع وأنه لم تقع مخالفات خلال الفترة التي كانت فيها أنشطة المراقبة محدودة أو متوقفة.

39- ولقد أشرت في تقريري السابق إلى مجلس الأمن (S/1998/194) إلى توسيع دور وحدة المراقبة الجغرافية ليشمل قطاعات المياه والمرافق الصحية والكهرباء والزراعة، وإلى أنه يجري استعراض هذا الدور من جانب إدارة الوحدة بالتشاور مع وحدة المراقبة المتعددة التخصصات وتلبية للحاجة إلى تعزيز آلية المراقبة على ضوء توسيع خطة التوزيع، وضعت لهذه الوحدة استراتيجية جديدة للمراقبة تنطوي على تدريب تقدمه الوكالات القطاعية للأمم المتحدة مع اشتراكها في عمليات المراقبة. وسيتيح ذلك للوحدة الاستفادة من قدراتها الخاصة بالمراقبة في تغطية جميع المحافظات في وقت واحد، مع تزويد الوكالات القطاعية بمعلومات إضافية تشمل البلد بأكمله عن حالة عدد من السلع المختارة. وزيادة ممارسة النشاط في عدد متنام من القطاعات يتطلب اتباع نهج تزداد صبغته المشتركة بين عدة قطاعات وصبغته التحليلية في عملية المراقبة عموما؛ وبالإضافة إلى أنشطة المراقبة القائمة، يجري حاليا عمل دراسة متعمقة لعدد متزايد من المسائل، كما يجري تحليل النتائج في تقارير خاصة. وتتولى مراكز التنسيق مهام محددة بالإضافة إلى أنشطة المراقبة العادية، مثل إعداد إنجاز مشاريع رائدة وصياغة ورقات معلومات أساسية بالتشاور مع قوة المراقبة المتعددة التخصصات والوكالات القطاعية، وقد عملت هذه التغييرات على تحقيق الدرجة القصوى من التنسيق وعلى التخلص من الازدواج غير اللازم فيما بين المستويات الثلاثة لآلية المراقبة.

40- وأثناء شهري شباط/فبراير وآذار/مارس 1998، جمعت وحدة المراقبة الجغرافية معلومات بشأن إحصاءات تسجيل المستعملين النهائيين لعام 1997 في 15 محافظة في وسط وجنوب العراق. وهذه المعلومات. بالإضافة إلى توفيرها صورة أوضح للتغيرات التي طرأت على السكان المستحقين للحصص، سوف تمكِّن الوحدة من إجراء عمليات مراقبة مقارنة في قطاع الأغذية. ويمكن مقارنة أرقام التسجيل بالمخزونات المتاحة، والاحتياجات المتوقعة، والكميات الفعلية المنصرفة لكل دورة توزيع، وسيعمل ذلك على تركيز المراقبة على ما يحتمل أن يحدث من تفاوتات بدلا من إضاعة الجهود في عمل زيارات متكررة إلى جميع المرافق شهريا. وأجرت الوحدة أيضا عملية مراقبة شاملة للسوائل الوريدية الأساسية في آذار/مارس 1998 كجزء من مهامها التحليلية. وشملت هذه العملية عناصر من التتبع البسيط لكنها انطوت أيضا على جمع المعلومات بشأن تقدير الاحتياجات، والمخزونات الاحتياطية، ومراقبة الجودة، وجداول التسليم. ومعدل الاستفادة على مستوى المستعملين النهائيين. كما أجري استعراض لأنماط ومعايير التخصيص. وستورد بيانات بشأن تقديم العقود والموافقة عليها من كل إعطاء صورة شاملة. ومن شأن اتباع هذا النهج المتكامل والشامل في المراقبة أن يعزز كفاءة عملية المراقبة نفسها وأن يتيح الفهم والتحليل بصورة أكثر تركيزا فيما يتعلق بفعالية توزع السلع المنصوص عليها في القرار 986 (1995) وبكفايته وإنصافه.

41-وعلاوة على ذلك يجري وضع الصيغة النهائية لخطة مراقبة على مدى ثلاثة أشهر، سيتم بمقتضاها، بالتشاور مع الوكالات القطاعية، تخطيط وتنسيق جميع أنشطة المراقبة التي تضطلع بها الأمم المتحدة وذلك على نحو أكثر فعالية.

42- وخلال الفترة قيد الاستعراض، قام مراقبو برنامج الأغذية العالمي بزيارات بلغ عددها 320 11 زيارة كما شارك مراقبو البرنامج الدوليون في استقصاء تقدير حالة الأغذية أجرته وزارة الصحة واليونيسيف في آذار/مارس 1998. وكان القصد من ذلك الاستقصاء هو تقدير الحالة التغذوية للأطفال الذين يقل عمرهم عن خمس سنوات ولأمهات الأطفال الذين يقل عمرهم عن سنتين. وكان مراقبو البرنامج حاضرين في 90 في المائة من المرافق الصحية المستعملة في الاستقصاء لمراقبة اتساق تطبيق المنهجية، وكان الهدف من الدورات التجريبية للبرنامج هو تحسين مهارات المراقبين الدوليين والوطنيين وتوحيد وتعزيز معايير الثقة في جمع البيانات. كما تم دوريا اختبار جودة عمل المراقبين وموظفي إدخال البيانات.

43- وحتى 30 نيسان/أبريل 1998، كانت فرق المراقبة التابعة لمنظمة الصحة العالمية قد قامت بما مجموعه 919 زيارة للمحافظات الـ 15 الواقعة في وسط وجنوب العراق، بما متوسطه نحو 230 زيارة في الشهر. وفي غضون كل زيارة كانت البنود المختارة للتتبع يتم التحقق منها ماديا وبالمقارنة بالوثائق ذات الصلة. وفي شباط/ فبراير 1998، أدخلت منظمة الصحة العالمية تغييرات على إجراءاتها للمراقبة واعتمدت أساليب ترمي إلى تحقيق الفائدة القصوى من التقدير التحليلي الذي تجريه لفعالية البرنامج وكفاءته. ولا زال تحليل نتائج المراقبة يتابع بواسطة اجتماعات تعقد مع السلطات الصحية المختصة تناقش فيها التدابير التصحيحية اللازمة لمعالجة مشاكل إدارة المخزون ومشاكل التوزيع والمشاكل الإدارية. كما سعت المنظمة إلى تحديد وإزالة الاختناقات التي يتعرض لها التوزيع من المخازن المركزية لشركة استيراد الأدوية والإمدادات الطبية (كيماديا)، وهي شركة حكومية عراقية.

44- وفي قطاع المياه والمرافق الصحية، اضطلعت اليونيسيف بزيارات بلغ عددها لمختلف مواقع المشاريع في 15 محافظة. وقام المراقبون بزيارة وحدات معالجة المياه ومياه الصرف الصحي ومحطات ضخ المجاري ووحدات الرص ومحطات ومخازن تعزيز المياه وذلك لتتبع تسليم وتوزيع واستعمال غاز الكلورين السائل في قطع الغيار والمعدات. وقد أبلغ المراقبون أن نسبة 100 في المائة من غاز الكلورين المسلم إلى سلطات المياه قد روقبت على مستوى المخازن والمشاريع. وقام المراقبون أيضا بزيارة نسبة 70 في المائة من المواقع البالغ عددها 500 الموجودة في قطاعي الوسط والجنوب التي تلقت سلعا أخرى. ويقوم مراقبو اليونيسيف يوميا برصد توزيع واستخدام غاز الكلورين السائل، ويجري إدخال التفاصيل ذات الصلة في قاعدة بيانات توفر صورة روتينية لجميع السلع الداخلة إلى البلد في هذا القطاع.

45- ونظرا لانخفاض مستوى التنفيذ في قطاع الكهرباء، لا تزال زيارات المراقبة تتمثل في زيارات تتم قبل التركيب إلى مرافق خصصت لتلقي السلع بموجب البرنامج، وهي محطات لتوليد الكهرباء ومحطات فرعية للتوزيع والنقل، ومخازن، ومواقع تنفيذ مختارة وقد انتهى برنامج الأمم المتحدة الإنمائي وإدارة الشؤون الاقتصادية والاجتماعية من وضع ما يلزم من معايير ومنهجية لمراقبة تنفيذ البرنامج في المحافظات الشمالية الثلاث ويرمي هذا النظام إلى كفالة اتخاذ التدابير المناسبة لتتبع البنود. ويتم القيام بالزيارات في مرحلة ما قبل التركيب للتأكد من ضرورة وملاءمة السلعة المطلوبة. أما الزيارات التي تتم في مرحلة ما بعد التركيب فالقصد منها هو التأكد من وفاء المعدات المركبة بالغرض المقصود ومن أنها تعمل على نحو موثوق في إطار الشبكة الكهربائية. وقد أجريت مناقشات بين الأمم المتحدة وحكومة العراق، في كل من نيويورك وبغداد، بشأن عمل استقصاء لقطاع الكهرباء العراقي حسب ما هو مطلوب في الفقرة 11 من قرار مجلس الأمن 1153 (1998). وتؤكد حكومة العراق أن مكتبها المركزي للتخطيط على علم تام بمشاكل قطاع الكهرباء، وذكرت أن إجراء مثل هذه دراسة في المحافظات الـ 15 أمر لا ضرورة له. ولذلك فلم أستطع حتى تاريخه تلبية طلب مجلس الأمن الوارد في الفقرة 11 من القرار 1153 (1998) بأن أقدم تقريرا إلى المجلس بشأن حالة قطاع الكهرباء العراقي واحتياجاته ومع ذلك فإن البنود المتعلقة بالكهرباء من خطة التوزيع المعززة تفسر أهداف الحكومة ومدى مطابقتها للزيادة المتوقعة في طاقة/ خرج توليد الكهرباء (680 ميغاوات). وقد شددت الحكومة على أن المشتروات الفعلية سوف تتم على نحو تراعى فيه الاحتياجات الشديدة الإلحاح في ذلك الوقت. وفيما يتعلق بالمحافظات الشمالية الثلاث، دهوك وإربيل والسليمانية، فإنه يجري الاضطلاع بدراسة سيتم استعراض نتائجها مع الحكومة.

46- وفي القطاع الزراعي. أجرت منظمة الأغذية والزراعة 225 عملية مراقبة أثناء الفترة المشمولة بالتقرير، شملت جميع مرافق التخزين في بغداد وعواصم المحافظات الـ 15، وعينة قوامها 30 في المائة من جميع مخازن الأقاليم. وتتبع آلية المراقبة جميع الإمدادات المسلمة وذلك بواسطة السجلات وتدقيق الأعداد الفعلية. ويجري تتبع قطع الغيار باستعمال مجموعة مختارة من البنود مرتفعة القيمة التي لها أهمية بالغة في القطاع، حيث أن تتبع كل قطعة من قطع الغيار أمر مستحيل بسبب حجم وأنواع قطع الغيار المعنية. وأجريت مقابلات مع ما مجموعه 826 مستعملا نهائيا كجزء من استقصاء تقديري سريع أجرته منظمة الأغذية والزراعة في المحافظات الإرشادية الأربع، بغداد وكربلاء وميسان ونينوى.

47- وفي قطاع التعليم، أجرى مراقبو اليونيسيف واليونسكو تغطيات تامة لجميع السلع المسلمة إلى المخازن المركزية الأربعة لوزارة التعليم. وأجرى مراقبو اليونيسيف 24 عملية مراقبة على مستوى المخازن والمدارس في داخل بغداد. وأجرت اليونسكو 60 عملية مراقبة للمخازن والمدارس ومراكز التحويل.

سابعا - النتائج فيما يتعلق بالفعالية والإنصاف والكفاية

ألف - الأغذية والتغذية

الفعالية

48- تبين من تحليل أجري لقطاع الزراعة حدوث زيادة في كفاءة التنفيذ. ودلت مؤشرات الأداء على أن طول الفترة اللازمة للموافقة على العقود قد انخفض. وحسب الأرقام التي قيمتها وزارة التجارة، فقد انخفضت تلك الفترة من 48 يوما بالنسبة لعقود المرحلة الأولى إلى 26 يوما بالنسبة لعقود المرحلة الثانية. وبالمثل، ففيما يتعلق بنظام التوزيع في العراق، يستدل من الأرقام الخاصة بالوصول المستقاة من وكلاء التفتيش المستقلين أن طول الوقت الذي يستغرقه تسليم السلع من نقاط الدخول، إلى مخازن المحافظات قد قل أيضا بالنسبة لتسليم كميات دقيق القمح، وهو إلى حد كبير أكبر السلع حجما ووزنا، حيث يستغرق ذلك ما يتراوح بين ثلاثة وأربعة أيام. ومن أصل ما مجموعه 595 613 2 طنا من حبوب القمح وصلت إلى أم قصر، تم نقل حوالي 000 500 طن بالسكك الحديدية. ويلاحظ مراقبو الأمم المتحدة أن فاقد المناولة والتجهيز لا يزال منحصرا في إطار الحد المقبول البالغ 2 في المائة في جميع نقاط سلسلة التوزيع وقد أدت هذه السرعة في وصول إمدادات الأغذية إلى توزيع سلة حصص أكثر اكتمالا (انظر المرفق الثالث). ولوحظ أن السجلات التي يمسكها متعهدو الأغذية والرقيق مرضية بوجه عام.

49- ورغم ما يشهده قطاع الأغذية من زيادة في الفعالية، فإن عدم انتظام الإمداد بالسلع لا يزال يؤدي إلى فقدان البنود الغذائية أو تأخرها أو انخفاضها. وكانت البقول وتركيبة غذاء الرضع أشد بندين تأثرا بما يقع من تأخير في الوصول وبانخفاض الكميات الموزعة منذ بداية البرنامج. وكان من نتيجة ذلك أن المخازن توجد فيها إمدادات من بعض السلع تكفي لتغطية أكثر من دورة توزيع واحدة إلا أنها تواجه نقصا في بنود أخرى. ولا يزال ذلك يعمل على صعوبة التخطيط بكفاءة عند كل مستوى من سلسلة توزيع الأغذية. والمخازن لا تستطيع أن تخطط بفعالية مواعيدها للتوزيع ولا يزال متعهدو الأغذية يقومون بزيارة المخازن أكثر من مرة لاستكمال الحصة المقررة لهم. ولا تزال أكبر مشقة ناجمة عن عام انتظام الإمداد بالسلع الغذائية يقع عبؤها على كاهل أفقر المستفيدين، الذي لا تتوفر لكثيرين منهم وسيلة لاستكمال حصصهم الغذائية عن طريق الشراء من السوق، ويقولون إنهم سيحاولون العمل على أن تكفيها حصتهم لمدة 30 يوما. وتم أحيانا تغطية نقص السلع في المخازن عن طريق السحب من مخزونات الحكومة كما كان الحال بالنسبة لتركيبة غذاء الرضع في شهر آذار/مارس وللأرز في نيسان/أبريل.

50- وفي الأسبوع الأول من آذار/مارس، قام المراقبون الجغرافيون بزيارة جميع الصوامع الـ 20 الموجودة في المحافظات الـ 15، وأبلغوا أن اثنتين منها شهدتا تأخيرا وتوقفا بسبب تكرر انقطاع الكهرباء والافتقار إلى قطع الغيار. إلا أن ذلك التوقف لم يؤثر على مواعيد التوزيع على المطاحن. كما قام المراقبون بزيارة 81 في المائة من المطاحن في الوسط والجنوب في وأبلغوا أن نسبة 33 في المائة منها شهدت أعطالا ميكانيكية وكهربائية مماثلة. وعلاوة على ذلك، واجهت نسبة 37 في المائة منها تأخيرا يتراوح بين يومين وستة أيام في إنتاج الدقيق. وأبلغت نسبة 10 في المائة أن تلك التغيرات أدت إلى حدوث تأخير لمدة ثلاثة أو أربعة أيام في توزيع الدقيق. وكانت نتيجة الافتقار إلى قطع الغيار أن تعين الاستعاضة عن الكثير من القطع الموجودة بقطع غيار منتجة أو معدلة محليا أو مستعملة، وكلها قصيرة العمر وتؤدي إلى الحد من طاقات الطحن. وهناك مطحنان في محافظة بابل ومطحن في بغداد، تم تخصيصها في البرنامج لتلقي الدقيق، اضطرت إلى إغلاق أبوابها إلى أجل غير مسمى بسبب تلك المشاكل الميكانيكية.

51- واستمر ورود الشكاوى إلى وحدة المراقبة الجغرافية بشأن نوعية تركيبة غذاء الرضع. ونظرا لعدم كفاية المخزونات من تلك التركيبة، اضطرت المخازن إلى صرف الكمية المطلوبة مقسمة بالتساوي بين التركيبة 1 الخاصة بالأطفال الذين يقل عمرهم عن ستة أشهر والتركيبة 2 المخصصة للأطفال الذين يتجاوز عمرهم ستة أشهر بغض النظر عن عدد الرضع في كل مجموعة عمرية.

52- وتبين من التحليل الذي أجرته وحدة المراقبة الجغرافية لإحصاءات تسجيل الحصص أن السكان البالغين المسجلين قد ازدادوا بواقع 140 511 مستفيدا في المحافظات الـ 15 على مدار فترة 12 شهرا. وكانت نسبة الزيادة السنوية النسبية هي 2.8 في المائة في المتوسط. وقد وصلت هذه الزيادة إلى أعلاها في ميسان (5.4 في المائة) وإلى أدناها في ديالي (1.68 في المائة). وكان متوسط الزيادة الشهرية هو 0.25 في المائة. كما أن هذه النسب المئوية تعبر عن متوسط زيادة سنوية يقوم على الزيادة الشهرية في الطلب على البنود التي تتألف منها سلة الأغذية. وقد ازداد عند الرضع المسجلين للحصول على الحصص بمتوسط شهري قدره 10.8 في المائة في الفترة من حزيران/يونيه إلى كانون الأول/ديسمبر 1997. وهذه الزيادة المرتفعة تعكس جزئيا القرار التي اتخذته وزارة التجارة بأنه اعتبارا من أيار/مايو 1997 فصاعدا تكون الحصة من تركيبة غذاء الرضع إلزامية بالنسبة لجميع الأطفال الذين يقل عمرهم عن سنة. وفي أعقاب الزيادة الحادة التي حدثت في البداية بسبب هذا التغيير الإداري، فإن الاتجاه يتواكب الآن مع الزيادة الطبيعية في عدد السكان.

الإنصاف

53- أكدت عمليات المتابعة التي قام بها مراقبو الأمم المتحدة من ميناء الدخول إلى المخازن في المحافظات أن المواد المخزونة المتوافرة في البلد كانت توزع توزيعا منصفا بين السكان. وتستند المنهجية التي استعملها برنامج الأغذية العالمي لتحديد هذا الأمر إلى زيارات شهرية يقوم بها المراقبون إلى ما متوسطه 460 منزلا يجري اختيارها عشوائيا في كل محافظة لإجراء عمليات تفتيش موقعية على مستوى المستعمل النهائي. ولم يبلغ أى مراقب من مراقبي الأمم المتحدة عن حالات غير طبيعية. ولا يزال يولى اهتمام دقيق لأي تغييرات ملحوظة في أنماط التسجيل وتأثير الأوامر الإدارية. وفي 14 أيار/مايو 1998، أبلغ مكتب منسق الأمم المتحدة للشؤون الإنسانية أن المواطنين العراقيين الذين انتقلوا من محافظات دهوك وأربيل والسليمانية الشمالية الثلاث إلى أماكن إقامة جديدة في 15 محافظة تقع في وسط العراق وجنوبه سيحق لهم من الآن فصاعدا الحصول على الحصة التموينية المنصوص عليها بموجب القرار 986 (1995) بعد إتمام إجراءات التسجيل وإثبات إقامتهم في المكان الجديد لمدة ستة شهور على الأقل.

54- وحيث أن نقص الإمدادات في مخازن برنامج الأغذية العالمي في المحافظات الشمالية الثلاث، قبل آذار/مارس 1998، لم تستكمل من الاحتياطي الوطني كما جرى في 15 محافظة تقع في وسط العراق وجنوبه، لاحظ المراقبون الجغرافيون وجود حالات توزيع غير متساو أو غير كامل لبعض السلع الأساسية في بعض المناطق التي كانت تعاني من نقص كبير في الإمدادات بسبب تأخر وصول هذه السلع. ويقوم برنامج الأغذية العالمي بالتوزيع حسب المنطقة ولم يتلق بعض المستحقين استحقاقاتهم الكاملة من البقوليات.

الكفاية

55- وخلال الفترة المشمولة بالتقرير، لم تصبح سلة المواد الغذائية مشتملة على الحصة الكاملة لجميع السلع ما عدا حليب الأطفال إلا في آذار/مارس 1998، ذلك بسبب نقص المخزون الموجود في البلد، واستكمل النقص في حليب الأطفال مخزونات اشترتها حكومة العراق بصورة مستقلة. وفي كانون الأول/ديسمبر 1997 ونيسان/ابريل 1998، تم توزيع حصص إعاشة مخفضة، بينما كانت حكومة العراق تستكمل سلة المواد للغذائية. وفي آذار/ مارس 1998، أتاحت حكومة العراق للمحافظات الشمالية الثلاث مخزونها الوطني لاستكمال جوانب العجز في سلة المواد الغذائية. وقبل ذلك. أدى توزيع حصص إعاشة مخفضة في المحافظات الشمالية الثلاث إلى إثارة قلق بالغ.

56- وتدل عمليات التفتيش الموقعية للمنازل التي قام بها مراقبون على أن الحصة تكفي لفترة متوسطة تبلغ 20 يوما بالنسبة لأكثر من نصف الأسر المعيشية التي تم تفتيشها، وذلك حسب نوع السلع. وتمكن رؤية التأثير العام على الأسر المعيشية والمتطلبات الغذائية في تقلب أسعار السوق للسلع الواردة في سلة حصص الإعاشة. وقد تبين أن هذه الأسعار تهبط عند توزيع حصة الإعاشة بكاملها. ولا يزال المستفيدون يشكون من عام كفاية سلة المواد الغذائية ويطلبون زيادة الكمية المقدمة وإضافة المواد للبروتينية الحيوانية كاللحم والحليب للبالغين. بين أنه ساد شعور عام بالرضا عن نوعية السلع المقدمة في سلة حصص الإعاشة. وتلقى مراقبون دوليون شكاوى بشأن مشاكل جلدية ناشئة عن أحد أنواع الصابون الذكي قدم خلال فترة الثلاثة شهور الأولى من الفترة المشمولة بالتقرير ولكن لم يبلغ عن أن شكوى منذ آذار/مارس 1998.

57- والنتائج الأولية لدراسة استقصائية عن الحالة التغذوية لـ804 15 أطفال قامت بها وزارة الصحة واليونيسيف وبرنامج الأغذية العالمي خلال الحملة الوطنية للتحصين من مرض شلل الأطفال التي استمرت من 16 إلى 18 آذار/مارس 1998 تبين أن الحالة التغذوية للأطفال الذين تقل أعمارهم عن خمس سنوات لا تزال على حالها دون تغيير منذ الدراسة الاستقصائية السابقة التي جرت في شهر آذار/مارس 1997. وتشير آخر البيانات التي تم جمعها إلى أن نحو 27 في المائة من الأطفال يعانون من حالة سوء تغذية مزمن وأن 9 في المائة يعانون من سوء تغذية حاد و24 في المائة منهم يقل وزنهم عن الوزن الطبيعي. وكشفت نتائج الدراسة الاستقصائية التي جرت في عام 1997 أن 27.5 في المائة من الأطفال يعانون من حالة سوء تغذية مزمن، وأن 8.9 في المائة يعانون من سوء تغذية حاد وأن 24.7 في المائة يقل وزنهم عن الوزن الطبيعي. ويجدر بالملاحظة أن هذه النتائج مستخلصة من بيانات عن أطفال جاءوا للتحصين وكانت أعمار معظمهم تقل عن سنة.

58- وتعزز نتائج آخر دراسة استقصائية أهمية المياه والصرف الصحي بالنسبة للحالة الغذائية للسكان. ولا يمكن توقع تحقيق تحسينات كبيرة في الحالة التغذوية حتى يحصل تحسن مقابل في المجالات المتصلة التي لها تأثير على الغذاء. ولا يزال أحد مجالات القلق يتمثل في توزيع حليب الأطفال الذي حل مكان الرضاعة الطبيعية. وغالبا ما تكون إمدادات المياه المستعملة لتحضير حليب الأطفال غير معالجة، ومسحوبة من آبار أو من جداول أو من مياه سدود وتبين أن هذا يسهم في انتشار أمراض الإسهال التي تعتبر من أهم العوامل أهمية التي تسهم في حالة سوء التغذية لدى الأطفال. وتأكد هذا في الدراسة الاستقصائية المتعددة المؤشرات التي قامت بها اليونيسيف لمجموعات في أب/اغسطس 1996 والتي أشارت إلى أن 50 في المائة من الأسر المعيشية الريفية تسحب مياهها من مصادر غير معالجة. وتبين نتائج هذه الدراسات الاستقصائية ضرورة اعتماد نهج متعة القطاعات إزاء مشكلة سوء التغذية وضرورة تحسين البرنامج الإنساني لتخفيف التركيز على تناول الغذاء وتوزيع المصادر المحدودة على قطاعات أخرى تحتاج إلى اهتمام ملح وذلك لمنع ازدياد تدهور الحالة التغذوية للسكان.

59- وفي تشرين الثاني/نوفمبر وكانون الأول/ديسمبر 1997 أجرت السلطات الصحية وسلطات الرعاية الاجتماعية الإقليمية، بدعم من اليونيسيف. دراسة استقصائية لعينة عشوائية من الأسر المعيشية في المحافظات الشمالية الثلاث. وأدرج ما مجموعه 30 مجموعة لكل محافظة. وكل مجموعة كانت تشمل 25 أسرة معيشية. وشملت الدراسة الاستقصائية تقييما للحالة التغذوية لـ 328 2 طفلا تقل أعمارهم عن 5 سنوات. وأظهرت النتائج أن الوضع التغذوي لهذه الفئة العمرية لا يزال خطيرا وأن 30.3 في المائة من الأطفال الذين شوهدوا كانوا يعانون من سوء تغطية مزمن، وأن 3.1 في المائة كانوا يعانون من سوء تغذية حاد وأن 15.9 في المائة كانت أوزانهم تقل عن الوزن الطبيعي.

60- وبدأ فعليا في كانون الثاني/يناير 1998 توزع السلع في إطار برنامج التغذية الذي قام برنامج الأغذية العالمي واليونيسيف بتنفيذه في المحافظات الشمالية الثلاث. ويجري تنفيذ مشروعين، أحدهما للأطفال الذين تقل أعمارهم عن 5 سنوات والثاني للحوامل والمرضعات. ورغم أن الوقت ما زال مبكرا جدا لتقييم أثر هذه البرامج تقييما كاملا، فإن عدد الأشخاص الذين تم جذبهم إلى نظام الرعاية الصحية يدل على إمكانيات هذه البرامج. وفي نيسان/أبريل 1998، بدأ برنامج الأغذية العالمي في 15 محافظة بتنفيذ برنامج لخدمة الأطفال الذين يعانون من سوء التغذية وتقل أعمارهم عن 5 سنوات وذلك بالتعاون مع جمعية الهلال الأحمر العراقية. ويعتمد هذا المشروع، وهو تكرار لمشروع مماثل في المحافظات الشمالية، على تبرعات من مجتمع المانحين الدولي.

باء - الصحة

الفعالية

61- يدل تحليل لـ 2096 مادة جرى في القطاع الصحي. في إطار المرحلة الثانية، على أن الموافقة على العقود كانت تتم في غضون فترة متوسطها 11 يوما من تاريخ تقديم الطلب. ودلت دراسة مشابهة لـ 62 مادة في إطار المرحلة الثالثة، على أن هذا الرقم قد انخفض إلى 7 أيام. وتم تخفيض التأخيرات في عمليات الإيصال تخفيضا مهما في إطار المرحلة الثانية أيضا. في إطار المرحلة الأولى. تم إيصال السلع المتعاقد عليها في كانون الثاني/يناير 1997 في غضون فترة متوسطها 265 يوما في حين سلمت السلع المتعاقد عليها في نيسان/أبريل 1997 في غضون فترة متوسطها 207 أيام. وفي إطار المرحلة الثانية، وصلت الإمدادات المسلمة في كانون الثاني/يناير 1998 في غضون فترة متوسطها 101 يوم من تاريخ توقيع العقد. وهذا التأخير ظل ضمن المستوى ذاته حتى نهاية شهر نيسان/أبريل 1998. وتم تحسين سرعة الموافقة على العقود من خلال اعتماد إجراءات تعاقد أفضل، منها فرض حدود زمنية على الموردين. وخفض عدد الدفعات تخفيضا كبيرا في إطار المرحلة الثانية، وبالنسبة للمواد التي استلمت حتى هذا التاريخ كان هناك ما متوسطه دفعتان لكل عقد. بيد أن مختبر مراقبة الجودة المركزي يعاني من نقص في عدد الحيوانات المختبرية، والعوامل البيولوجية الكاشفة. ومن فشل الموردين في توفير مواد مرجعية وتعليمات بشأن إجراءات الاختبار والتحليل. ويعاني المختبر أيضا من نقص في عدد المعدات المتخصصة التي لم يوافق عليها بعد، ومن نقص عدد الموظفين المدربين وتبذل جهود لاختصار المدة التي تحتاجها عملية الموافقة على المعدات المطلوبة وفي إطار المرحلة الثالثة، ظل الوقت المطلوب لاختبار مراقبة الجودة، ثابتا، بالرغم من نقص عدد المعدات واستنادا إلى تقييمات منظمة الصحة العالمية، فإن هذا لم يؤثر على توزيع الإمدادات باستثناء توزيع السوائل التي تحقن في الوريد. وتبذل جهود أخرى لتسريع عملية اختبار مراقبة الجودة.

62- ولا تزال هناك اختناقات في عملية التوزيع رغم إلغاء وزارة الصحة لشرط حصول الإمدادات التي تجتاز اختبار مراقبة الجودة قبل توزيعها، على موافقة لجنة الأدوية التي تنعقد أسبوعيا. وتتصل هذه المشاكل بضعف السوقيات وعدم توافر المخازن المناسبة وعدم كفاية أدوات الإدارة وعن افتقار الموظفين للدعم والتدريب وفي أيار/مايو 1998، كشفت دراسة استقصائية قامت بها الأمم المتحدة لـ10 في المائة من المرافق الصحية (بما في ذلك 114 مركزا صحيا و47 مستشفى) أن هناك زيادة مطردة في عدد المواد الصيدلانية والطبية خلال الشهور الثلاثة الماضية. بيد أن انعدام مرافق الاتصالات بين المخازن المركزية والمحافظات والمرافق الصحية لا يزال يعرقل عملية التوزيع. وقد أقامت منظمة الصحة العالمية حتى الآن وصلات إلكترونية مع بعض المخازن المركزية وهي تخطط لإقامة وصلات مشابهة مع المحافظات حيث أمكن

ذلك، بغية تيسير تدفق المعلومات عن وصول السلع. ومن المتوقع أن يؤدي هذا إلى تسهيل عملية توزيع السلع.

63- ويكشف تحليل الطلبات في إطار المرحلة الثالثة أن كميات المعدات الطبية العامة والإمدادات التي تستعمل مرة واحدة التي طلبت هي أقل مما طلب في المرحلتين السابقتين، وأنه أولي اهتمام أكبر لأدوية سم الخلايا ولوازم الأشعة. ولم يطرأ تغير ملحوظ بشأن الأدوية العامة. ومن الصعب جدا على وزارة الصحة، في الحالة الراهنة، أن تضع سلما بأولويات الأدوية التي تريد أن تشتريها ثم تنفذه؛ إذ أن عددا من المشاكل يواجه الوزارة بما في ذلك افتقارها إلى مخزون احتياطي للطوارئ يمكنها من الاختيار بين أدوية بديلة. وبذلت منظمة الصحة العالمية جهودا لإنشاء قاعدة بيانات لوزارة الصحة توفر لها تحليلا تراكميا للمراحل الأولى والثانية والثالثة، مما يوفر لها أساسا أمتن لاتخاذ قرارات تتعلق بسياسة الشراء. ولا تزال منظمة الصحة العالمية تؤكد أنه، حتى مع كون الأموال المتاحة في الحالة الراهنة محدودة ينبغي لوزارة الصحة أن تحاول أن تختار بين ما هو أساسي وما هو ضروري بالرغم من صعوبة هذا الاختيار.

64- ولتحديد كمية ونطاق العقاقير المطلوبة لأمراض السرطان والأمراض المزمنة والمعدية، تستخدم كيماديا (Kimadia) معلومات مستقاة من إدارة الإحصاء التابعة لوزارة الصحة، ومن مدراء البرامج وإدارات الصحة في المحافظات. ولكن هذه الطريقة لم تثبت فعاليتها بسبب ضعف القدرات التشخيصية والافتقار إلى الدعم المقدم إلى شبكة جمع البيانات، وقلة الإبلاغ عن حالات المرض (وهذا الأمر يرتبط جزئيا لكون القطاع الصحي الخاص الآخذ في الازدهار قد توقف عن إبلاغ وزارة الصحة عن أي بيانات بالحالات الوبائية) وبسبب عدم التوافق بين الاحتياجات المبلغ عنها والأموال المتاحة.

65- وكجزء من الجهد المبذول الحصول على إحصائيات يمكن الاعتماد عليها أكثر بشأن التوزيع، أجرت وحدة المراقبة الجغرافية مراقبة خاصة حددت متوسط فترة التوزيع لثلاثة أنواع من السوائل التي تحقن في الوريد. وقدرت هذه الفترة ب 43 يوما لكل دورة توزيع في البلد. وكان هناك سبع دورات من هذا النوع، من بداية توزيع الإمدادات في إطار البرنامج إلى شباط/فبراير 1998. ويشمل متوسط الفترة الزمنية في الدورة الواحدة إجراءات مراقبة الجودة (17 يوما في المتوسط) فضلا عن الفترة الزمنية المطلوبة للنقل والتوزيع على مستويات مختلفة من سلسلة التوزيع ولغاية مرفق المستعمل النهائي في جميع المحافظات (26 يوما في المتوسط). وبلغت الفترة الزمنية للموافقة على أحد العقود الخاصة بطلب سوائل أساسية تحقن في الوريد 10 أيام. واستغرق التسليم الفعلي داخل البلد بعد الموافقة على العقد، بما في ذلك زمن الإنتاج، 88 يوما إضافيا. أثبت عملية المراقبة نفسها أن مخزون حالات الطوارئ لثلاثة أنواع من السوائل التي تحقن في الوريد كان أقل من مجموع الكمية المستلمة المتوقعة.

66- ونادرا ما يبلغ الآن عن حالات تقنين في المحافظات الشمالية الثلاث بالنسبة لمعظم الأدوية، رغم أنه لا تزال هناك حالات نقص في مواد معينة. بيد أنه في المحافظات الـ 15 الواقعة في الوسط والجنوب، فإنه لا تزال تنتشر ممارسة تقنين الأدوية نظرا لأن كمية أو نطاق ما هو متاح منها محدود في أي وقت محدد. ويخصص للمرضى الخارجيين في المستشفيات والمراكز الصحية حصة يومية مما هو متاح في المرفق. وبعد توزيع هذه الحصة. يتوقف صرف الأدوية لغاية اليوم التالي بصرف النظر عن الاحتياجات. ويجري تأمين مخزون كاف من الأدوية للأمراض المزمنة من خلال نظام بطاقة الإعاشة للأمراض المزمنة وبوجه عام، لم يعد نظام التوزيع إلى حالة العرض والطلب التي كان عليها قبل عام 1990 ولا يزال التوزيع يستند إلى تقسيم ما يصل من إمدادات إلى حصص ووفقا للطابع الدوري للاستعمال. ولا تتلقى المخازن معلومات مسبقة عن وصول السلع إلى البلد ولا معلومات من المرافق الصحية عن حالة استهلاك الأدوية فيها أو عن المخزون المتاح. وكل هذه العقبات تقف سدا في وجه تحسين صرف الأدوية. وعلاوة على ذلك لم تتم تلبية الاحتياجات من التدريب، والوصول إلى معلومات طبية حديثة أو معلومات عن الأدوية غير متاح. ويجري وضع آليات لمعالجة هذه الحالة. وبدأ مراقبو منظمة الصحة العالمية باقتسام المعلومات مع المخازن والمرافق الصحية التي زاروها عن توافر الأدوية التي يرصدونها على الأقل. وستبلغ المخازن على مستوى المحافظة والمرافق الصحية في الوقت المناسب بمواعيد الوصول المتوقعة.

67- إن مخزون الطوارئ الحالي الذي يشكل احتياطيا بنسبة 5 إلى 10 في المائة صمم للتصدي لحالات الطوارئ وقد ساعد في كفالة توافر المواد المطلوبة. بيد أن ما عاق استخدامه هو قدرات الاتصال المحدودة فى قطاع الصحة العامة وافتقار كيماديا (Kimadia) للإدارة العصرية للمخزون وثروات تجهيز البيانات. إضافة إلى ذلك، أخذ مخزون الطوارئ فى الازدياد نظرا لغموض مواعيد وصول السلع ، بيد أن مستويات المخزونات الفردية لا تزال تتفاوت. ورغم أن مخزون الطوارئ سيساعد آخر الأمر في تلبية الاحتياجات إلى حين وصول بدائل عن المواد المستهلكة، أوضحت منظمة الصحة العالمية أن زيادة المخزون الاحتياطي زيادة كبيرة هي الحل العملي الوحيد لثورة الشراء التي تنطوي على تأخير تبلغ مدته نحو 4 إلى 5 شهور قبل بداية عمليات الوصول.

الإنصاف

68- تصدر وزارة الصحة لكل مادة تستلمها، خطة توزيع لجميع المحافظات وتستعمل في ذلك طائفة من البارامترات فبالنسبة للمواد ذات الاستعمال العام، يعطى السكان الأولوية العليا. وبالمقابل فإن بعض المواد لا يوزع إلا عند الاستعمال، كأدوية السرطان أو لوازم الجراحة القلبية ، والجراحة العظمية ووحدات الرعاية المشددة. ولم يكتشف مراقبو الأمم المتحدة اختلافات بين المحافظات أو المرافق الصحية التي من نفس النوع في أي وقت محدد . بيد أن الاستثناء الوحيد هو حالة المراكز الصحية الموجودة في المناطق النائية التي تعاني عادة من مشاكل رئيسية في الاتصالات ولا تتلقى هذه المراكز أو تجمع لوازم على أساس منتظم وغالبا ما تكون متخلفة شهرا عن موعد التوزيع في أماكن أخرى وذلك بسبب الافتقار الحاد الى وسائل النقل. وعلاوة على ذلك، فإنها، نظرا لعدم توافر أطباء فيها، لا تتلقى أدوية ولوازم خدمة تحتاجها إليها فى حالات الطوارئ كحوادث المرور.

69- وتنطبق حالة مماثلة على المراكز الصحية القريبة من الطرق التي تزدحم فيها الحركة. وتوجه هذه المراكز نقصا متزايدا لأنها تتعامل مع عدد كبير من حالات الطوارئ. ونظرا للافتقار الى خدمات سيارات الإسعاف، فإن هذه المراكز غالبا ما تكون المصدر الوحيد للأسعاف الأولي. وهي تتلقى امداداتها وفقا لقائمة موحدة لا تخصص لها فيها لوازم على أساس أنها تتعامل مع حالات طوارئ. وكشفت الدراسة الاستقصائية الأخيرة للمرافق الصحية أن حوادث المرور تبلغ المرتبة الثالثة في سلم أكبر خمس حالات طارئة. وأثارت منظمة الصحة العالمية مع وزارة الصحة مسألة ضرورة توفير ما يناسب من لوازم وتدريب، ولكن يبدو من المستبعد إجراء أي تغيير في القوانين التنظيمية ذات الصلة فى الوقت الراهن.

70- وتعد الحالة فيما يتعلق بإمدادات العقاقير لعلاج الأمراض المزمنة أفضل عموما بكثير من الحالة فيما يتعلق بالعقاقير المخصصة للاستخدام العام، بالرغم من أن الاستقصاء التي يرى في أيار/مايو أشار إلى زيادة بنسبة 25 في المائة في عدد الاستشارات المتصلة بالأمراض المزمنة. وهناك كميات كافية من العقاقير لبعض الأمراض ولكن ليس لأمراض أخرى. وكمية الإنسولين التي طُلبت في إطار المرحلتين الأولى والثانية لا تلبـِّي سوى 76 في المائة من الاحتياجات لعام واحد استنادا الى متوسط قدره 20 وحدة إنسولين للمريض الواحد يوميا ، أما أقراص خفض نسبة السكر في الدم التي طُلبت في إطار للمرحلة الثانية فتلبِّـي نحو 25 في المائة من الاحتياجات السنوية لمرضى السُّكري الذين لا يعالجون بالإنسولين، في حين أن العقاقير الخمسة المضادة للصرع التي طُلبت فى إطار المرحلتين الأولى والثانية تلبِّي احتياجات سنوية تتراوح من 9 فى المائة و 87 في المائة حسب تواتر الوصفات الطبية.

71- وفيما يتصل بالأمراض المعدية لم يُفضِ التقييم الأولي لمدى كفاية اللوازم الطبية الى نتيجة حاسمة. وكمية الكلورامفينيكول المستوردة في إطار المرحلتين الأولى والثانية لعلاج حمى التيفيود تحديدا تغطي ما يزيد عن 250 فى المائة من الاحتياجات استنادا إلى عدد الحالات المبلغ عنها، مع مراعاة أنه في حكم المؤكد أن الإبلاغ عن هذا المرض لا يتم بالقدر الكافي. ومنذ آذار/مارس 1998 ، أبلغ مراقبو الأمم المتحدة عن نقص في هذا الدواء. بيد أنه ثبت، بعد التحقق، أن الكمية الإجمالية للكلورامفينيكولى التي لم تصل إلا في نيسان/أبريل لم تكن قد وزعت بعد. ومن أسباب قصور الإبلاغ عن الحالات أنه لا يُبلغ إلا عن الحالات التي يتم إثباتها عن طريق فحص مخبري محدد. ومن ناحية أخرى، فقد أدى النقص الشامل في كافة أنواع المواد الكاشفة إلى الحق من قدرة قطاع الصحة العامة على إجراء الاختبارات المنتظمة، فضلا عن أن العيادات الخاصة لا تبلغ عن جميع الحالات والأنشطة.

72- ومنذ التوزيع الأول للإمدادات على صيدليات القطاع الخاص في آب/أغسطس 1997. ظل تخصيص العقاقير العامة يتم على أساس حصة محددة حسب كثافة السكان وعدد الصيدليات. وتخصص الحصص أو الأنصبة على أساس شهري ووفقا لتوافر الأصناف. ويفيد مسؤولو وزارة الصحة ونقابة الصيادلة العراقيين بأن تحديد أسعار التجزئة خاضع للسيطرة، ويدل على ذلك سحب تراخيص ما يزيد عن 400 من الصيدليات الـ 650 2 لمدة شهر فى علم 1997 بسبب الزيادة في الأسعار. وفى كانون الثاني/يناير 1998، قصرت معايير التخصيص على عدد الصيدليات مما أدى إلى زيادة فى نسبة الإمدادات المخصصة لبغداد. وبينما ظلت الصيدليات الخاصة في بغداد تتلقى حتى الآن 32.9 في المائة من الإمدادات اللازمة لنحو 29 في المائة من سكان العراق، فقد ارتفعت منه النسبة الآن الى 40 فى المائة ووزارة الصحة مدركة لهذا الأمر وستراجع معايير التخصيص.

73- وفى إطار المرحلة الأولى ، خُصصت للقطاع الخاص حتى الأن إمدادات تناهز قيمتها 14 مليون دولار، على نحو ما تم حسابه من خطر التخصيص لمؤسسة كيماديا، وفي إطار المرحلة الثانية. خصصت له عقاقير تناهز قيمتها 3 ملايين دولار. وفي المتوسط، يشكل سعر البيع إلى القطاع الخاص 18 فى المائة من تكلفة الشراء وتباع الأدوية للجمهور بنسبة 25 في المائة من تكلفتها الفعلية. وفي كانون الثاني/يناير 1998، حاولت وزارة الصحة الأخذ بترشيد للأسعار، واتضح من عينة للمنتجات الموزعة بواسطة القطاع الخاص أن الأسعار ارتفعت بنسبة تتراوح بين 128 في المائة و3400 في المائة ويعكس هذا الارتفاع المفرط جدا حقيقة أن الأسعار كانت تستند من قبل إلى سعر الصرف الرسمي لما قبل عام 1990 ومن ثم فالأسعار المنخفضة التي يستتبعها ذلك لم تكن قابلة للتطبيق لأنها كانت في كثير من الأحيان تقل عن الورقة النقدية الدنيا المتداولة (25 دينارا عراقيا). ولم يكشف استقصاء أجري مؤخرا عن وجود مستوى كبير من الاستياء، بل أن نسبة الصيادلة المستعدين للشكوى من زيادات الأسعار كانت 5 في المائة فقط. جدير بالملاحظة أن أسعار الأدوية رمزية للغاية في المستوصفات العامة وفى عيادات التأمين الصحي وهي دون قيمتها السوقية الفعلية بكثير. ولكن بالنسبة لمواد بعينها مثل بعض المضادات الحيوية المحقونة الباهظة الثمن، فإن السياسة الحكومية تسعى إلى تثبيط الإفراج في استخدامها في حالة توافر بدائل منتجة محليا (تقدم إما مجانا أو بالحد الأدنى من التكلفة ) و إلى كفالة توافرها من خلال المستشفيات فقط. وتستخدم العائدات المتأتية من المبيعات إلى القطاع الخاص لدفع مبالغ الحوافز للموظفين أو للصيانة العاجلة للمستشفيات وغيرها من مرافق الصحة.

74- وشمل التوزيع الأول للأدوية على القطاع الخاص في آب /أغسطس 1997 تسعة أصناف وفي آذار/مارس 1998 شملت الحصة الموزعة 1.7 صنفا. ومن تشرين الأول/اكتوبر إلى كانون الأول/ديسمبر 1997، توقف توريد الأصناف للصيدليات الخاصة لمدة ثلاثة أشهر، لأن الكميات المتاحة كان يقتصر تقديمها على المستوصفات العامة وعيادات التأمين الصحي. وفى نهاية نيسان /أبريل 1998، أجري استقصاء بالعينة شمل 126 (10 في المائة) من الصيدليات الخاصة في الأحياء الحضرية الخمسة لبغداد بغية تقييم الحالة في هذا القطاع الخاص. وخلص الاستقصاء إلى أن 90 في المائة من الصيدليات تلقت حصتها من الأصناف الموزعة في آذار/ مارس. وقد امتنع زهاء 50 في المائة من الصيدليات عن تلقي صنف أو أكثر وذلك بالدرجة الأولى وأن مخزونها كان كافيا (ثبت باستعراض سجلاتها) أو لأن الأصناف لا يصفها الأطباء بكثرة في منطقتها. وأهم استنتاج في هذا الصدد كان الارتباط القائم بين حالات النقص فى كل من القطاع العام والقطاع الخاص. وقد كانت نسبة 95 في المائة من الصيدليات التي شملها المسح تحتفظ بسجلات مضبوطة بالأصناف المقدمة بموجب القرار 986 (1995).

الكفاية

75- أفاد المراقبون، حتى الآن أن معظم الأصناف متاحة بكميات غير كافية، بحيث أن المرضى إما لا يحصلون على الأدوية الموصوفة وإما أنهم، وهو الأسوأ، لا يتلقون إلا جزءا من العلاج الموصوف. ولا تزال ممارسة تقنين الأدوية مستمرة في كافة أنحاء المحافظات الـ 15، ولا سيما فى المراكز الصحية وفي أقسام المرضى الخارجيين بالمستشفيات، أما في خدمات المرضى النزلاء والحالات المستعجلة فى المستشفيات فلا توزع الأدوية وفقا لنظام الحصص. ويصل هذا على تغيير إيجابي. ويشير تحليل لكفاية المضادات الحيوية أجري في كانون الثاني/يناير 1998 فى ثمانية مستشفيات في أربع محافظات إلى أن 20 في المائة من المرضى فقد، في المتوسط. حصلوا على المضادات الحيوية التي وصفها الأطباء. وأشار تحليل مماثل عن الفترة من كانون الثاني/يناير إلى آذار/مارس 1998 إلى أن الكفاية تبلغ مستوى متوسطا يناهز 26 في المائة بالنسبة لسوائل الحقن الوريدي في المستشفيات وزهاء 15 في المائة بالنسبة للمضادات الحيوية في المراكز الصحية. بيد أن تقارير المراقبة تدل على حدوث تحسن في الحالة بنهاية نيسان/أبريل.

76- ويتباين الأثر الناجم عن زيادة تدفق الأدوية واللوازم الطبية إلى العراق. فعدد الفحوص المخبرية والمرضى الذين قبلوا بالمستشفيات في النصف الثاني من عام 1997 أكبر مما كان عليه في النصف الأول من العام. وبالمثل، أشار الاستقصاء الذي يجري في أيار/مايو إلى زيادة بنسبة 13.8 فى المائة و28.4 في المائة على التوالي في حالات القبول للعلاج الطبي والجراحي بالمقارنة مع نفس الفترة من عام 1997. ومن ناحية أخرى، ظلت المستشفيات تتلقى كميات من اللوازم والمعدات الجراحية وإن كانت محدودية المواد المتاحة لا تزال تشكل عاملا تقييديا للإجراءات الجراحية التي تتطلب نظم دعم موثوقة ومتنوعة، ومن عام 1993 فصاعدا، لم يشهد متوسط العدد الشهري للعمليات الجراحية تغييرا ملموسا، إذ لم يطرأ سوى نقص محدود في الربع الأول من علم 1997 كان متصلا بنقص في تدفق المعونة الدولية استباقا لتنفيذ القرار 986 (1995)، وهو ما أثبته الاستقصاء الذي أجري في أيار/مايو حيث لم يشِر إلى أي زيادة في عدد الإجراءات الجراحية الرئيسية على امتداد الفترة ذاتها. وأما الإجراءات الجراحية البالغ عددها 382 52 التي اتخذت فى عام 1997 فكان معظمها حالات طوارئ، بينما تم تأجيل العمل الروتيني، أي أنه لم يحدث أي تغيير ذي شأن بالمقارنة مع عام 1996. ويبدو فى أن نقص اللوازم الجراحية في القطاع العام قد شجع بعض المرضى على التماس العلاج في القطاع الخاص ، بالرغم من التكاليف العالية نسبيا. وحسب تقييم منظمة الصحة العالمية فلسوف تتوقف أي زيادة فعلية في القدرة على الإجراءات الجراحية على توافر دعم إضافي كبير للقطاع الصحي. ومع ذلك فالاستقصاء الذي أجري فى أيار/مايو خلص إلى وجود زيادة بنسبة114 في المائة في تردد المرضى على المراكز الصحية في المحافظات الشمالية الثلاث وفي المحافظات الـ 15 في وسط وجنوب العراق كان ثمة زيادة بنسبة 11 في المائة بالمقارنة مع نفس الفترة في عام 1997. وفي مجال الطب والصحة تعكس زيادة عدد المترددين للعلاج عموما مستوى أعلى من الرضا. وأشار الاستقصاء الذي أجري في أيار/ مايو إلى أن 50 في المائة من الذين أجريت معهم مقابلات تلقوا العلاج الموصوف بالكامل بالمقارنة مع 39 في المائة في تشرين الثاني/نوفمبر 1997. وانخفضت النسبة المئوية للمرضى الذين يغادرون مرفقا صحيا دون الحصول على أي دواء من الأدوية الموصوفة من 28 إلى 15 في المائة. وفي المتوسط، لمس 74 في المائة من المرضى زيادة في توافر الأدوية على امتداد الأشهر الثلاثة الأخيرة. بيد أن الأطباء في هذه المرافق ذكروا أنه كان يتوفر لهم، في المتوسط، 34 في المائة فقط من الأدوية التي ينبغي لهم أن يصفوها للأمراض العشرة الأكثر انتشارا.

77- وأثناء الفترة من 2 إلى 12 تشرين الثاني/نوفمبر 1997، أجرت منظمة الصحة العالمية، بالتشاور مع وزارة الصحة، استقصاء حول توافر الأدوية واللوازم الطبية المقدمة بموجب أحكام مذكرة التفاهم. وتمت تغطية ما مجموعه 54 من مرافق الصحة في ثماني محافظات لخمس في الوسط وثلاث في الشمال). ووقت إجراء الاستقصاء. قدر أنه تم توزيع نحو 30 في المائة من المواد التي وصلت إلى البلد في إطار المرحلة الأولى.

78- وأجري استقصاء آخر بأهداف مماثلة في نيسان/أبريل 1998. وتم اعتماد برنامج مشترك تضطلع به منظمة الصحة العالمية ووحدة المراقبة الجغرافية ووحدة المراقبة المتعددة التخصصات ثم أجرى، بالتشاور مع وزارة الصحة، استقصاء يشمل جميع المحافظات. وجرت زيارة ما مجموعه 165 من مرافق الصحة، بما في ذلك 47 مستشفى، و69 من المراكز الصحية المزودة بأطباء، و 49 من المستوصفات العامة وعيادات التأمين الصحي. واختيرت المرافق بصورة عشوائية لتشمل المناطق الريفية والمناطق الحضرية على السواء. وقدم في كل مرفق استبيان يجيب عنه الموظفون الطبيون ويشمل بيانات عن أمور شتى منها عدد المرضى الذين يحضرون ، والإمدادات من الأدوية والخدمات العامة فضلا عن تفاصيل تتصل بالمنافع. وإضافة إلى ذلك، أجريت مقابلات مع 10 من المرضى الخارجيين في كل وحدة.

79- وتصل الأدوية واللوازم الآن بتواتر متزايد. ويرجـَّح أن يتواصل هذا في ضوء التحسن في الترتيبات التعاقدية التي تحدد آجالا زمنية لعمليات التسليم. بيد أنه من المستبعد في بيئة محدودة الموارد أن تلبى الاحتياجات من الأدوية واللوازم الأساسية، وخاصة لأن الترتيبات الحالة تستتبع دائما تأخيرا يتراوح بين4 و5 أشهر ما بين الموافقة وتوافر الإمدادات. ويعيب النظام قاعدة معلومات هشة كما أنه ضعيف من حيث الدعم السوقي والإدارى والتنظيمي وفي مجال الاتصالات وتلك عقبات خطيرة تعود مهمة الترشيد ووضع الأولويات فيما يتصل بالشراء والتوزيع. وكلاهما ضروري في توفير الأدوية الأساسية.

80- ولم يعد التقنين في توزيع الأدوية متبعا بصورة منتظمة في محافظات دهوك وإربيل والسليمانية الشمالية ولكن بالرغم من نقص العقاقير المطلوبة سواء من حيث الأصناف أو من حيث الكمية، يوجد مخزون فائض من أصناف أخرى. ولا يزال التنسيق منعدما من جانب السلطات المحلية فيما يتعلق بالتوزيع المباشر على مرافق الصحة التي تضطلع به المنظمات غير الحكومية مع أن السلطات المحلية تسعى إلى تشجيع تلك المنظمات على جلب الأدوية اللازمة فقط. وبالنسبة للعلاج المتخصص، يحال عدد كبير من المرضى إلى بغداد التي هي عادة المركز الوحيد في البلد الذي يقدم مجموعة كبيرة من الخدمات المتخصصة. وقد وصلت بعض المستشفيات إلى الحد الأقصى من قدرتها على التخزين فأصبحت تنتقي الأصناف التي تطلبها. ولكثير من مرافق الصحة مخزونات من أصناف معينة لأنها كثيرا ما تتلقى تبرعات مباشرة من مصادر أخرى. وتشجع منظمة الصحة العالمية هذه المرافق على إرسال فائضها إلى المستودع وطلب الأصناف التي تحتها فقعد. ولوحظت مشكلة تتمثل فى الاستهلاك المفرط للأدوية، فيما يتباين حجم التردد على المستشفيات تبعا لوصول الأدوية ولتخفيف حدة هذه الظاهرة شجعت منظمة الصحة العالمية السلطات على اعتماد استخدام بطاقات الأدوية كوسيلة لمراقبة وصف الأدوية واستعمالها. وسينفذ هذا التدبير أثناء الثلاثة أشهر القادمة بيد أنه لا تزال هناك حالات نقص في كثير من العقاقير المفردة واللوازم الطبية.