اسم الجهة المضيفة:

بيانات ذاتية:

اسم الأستاذ أو الخبير الزائر (اذا كان شخصا محدداً):
الجهة التي يعمل بها:

الرتبة العلمية للزائر أستاذ (    ) مشارك (    ) مساعد (      ) أخرى (    )

التخصص:

الغرض من الزيارة:

مدة الزيارة وموعدها:

تمت تعبئة هذا النموذج من قبل: